Socio Ordinario quota biennale

Nome:*

Nome obbligatorio Cognome obbligatorio

Indirizzo riga 1:* Indirizzo riga 1 è obbligatorio

seconda riga per indirizzo: seconda riga per indirizzo non è valido

Città:* Città è obbligatorio

Paese:* Paese è obbligatorio

Stato/provincia:* Stato/provincia è obbligatorio

Codice postale:* Codice postale è obbligatorio

Codice Fiscale: Codice Fiscale non è valido

Partita IVA: Partita IVA non è valido

Data di nascita:* Data di nascita è obbligatorio

Luogo di nascita:* Luogo di nascita è obbligatorio

Sesso: Sesso non è valido

Femmina Maschio

Indirizzo privato, via e numero civico: Indirizzo privato, via e numero civico non è valido

Recapito telefonico:* Recapito telefonico è obbligatorio

Ente di appartenenza, denominazione: Ente di appartenenza, denominazione non è valido

Regione: Regione non è valido

Telefono: Telefono non è valido

Cellulare: Cellulare non è valido

Titolo di studio:* Titolo di studio è obbligatorio

Assistente sanitario Biologo Farmacista Infermiere, laurea breve Infermiere, laura magistrale Medico Tecnico di laboratorio Altro

Atro titolo di studio: Atro titolo di studio non è valido

Struttura di appartenenza: Struttura di appartenenza non è valido

Ospedale pubblico Ospedale privato Struttura socio-santaria assistenziale Azienda Sanitaria Locale Regione/Agenzia regionale Università Azienda privata Altro

Altra struttura di appartenenza: Altra struttura di appartenenza non è valido

Attività prevalente:* Attività prevalente è obbligatorio

area infermieristica (infermieri, ICI/infermieri specialisti nel rischio infettivo, infermieri pediatrici, assistenti sanitarie, ecc) area laboratoristica (microbiologi, biologi, tecnici, ecc) area di sanità pubblica (medici di direzione sanitaria, igiene, sanità pubblica, epidemiologia, rischio clinico, comitato controllo infezioni, ecc) area clinica (medici infettivologi, chirurghi, rianimatori, anestesisti, ecc) area farmaceutica (farmacisti ospedalieri, di ASL)

Dove desideri ricevere la rivista GImPIOS?:* Dove desideri ricevere la rivista GImPIOS? è obbligatorio

Indirizzo privato Indirizzo professionale

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